Заведующему муниципального казенного дошкольного образовательного учреждения   детский сад  №20 «Теремок» х.Перевальный Бут И.В.                                                                                      ________________________________________ _______________________________________,          (Ф.И.О. родителя (законного  представителя) полностью) проживающего по адресу:__________________ ________________________________________ ________________________________________ (место  жительства родителя (законного  представителя) Контактный тел.__________________________ адрес электронной почты:__________________ _____________________________________

 

 

 

Рег. №________                                                       

 

от «_____» «_______________» 2023г.                   

 

________________________________                                        

 

            (исполнитель подпись)                                                          _______________________________________                          _______________________________________    

 

              (расшифровка ФИО)                                            

 

 

 

 

 

 

 

ЗАЯВЛЕНИЕ

 

 

 

Прошу принять моего ребенка_____________________________________________________________

 

                                                                       (фамилия, имя, отчество полностью)

 

Дата рождения:"___" _____________ 20____

 

Место рождения: _____________________________________________________________

 

в    муниципальное казенное дошкольное образовательное учреждение детский сад №20 «Теремок» х.Перевальный  с _______________20____ г.

 

Свидетельство о рождении ребенка: серия _________ номер______________

 

выдано __________________________________________________________________

 

________________________________________________________________________,

 

дата выдачи ___________________________________________________________.

 

           Адрес места жительства (пребывания) ребенка (в соответствии со свидетельством о регистрации по месту жительства (пребывания): _____________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________

 

Адрес места фактического проживания ребенка_____________________________________

 

___________________________________________________________________________________.

 

Законные представители:

 

Мать:___________________________________________________________________________.

 

(Ф.И.О. полностью)

 

Реквизиты документа, удостоверяющего личность родителя (законного представителя):

 

паспорт: серия _______________ номер ____________________________________

 

выдан ___________________________________________________________________________,

 

дата выдачи ___________________________________________________________.

 

Реквизиты иного документа, удостоверяющего личность родителя (законного представителя) ______________________________________________________.

 

Реквизиты документа, подтверждающего установление опеки (при наличии) ______________________________________________________________________.

 

Отец:___________________________________________________________________________.

(Ф.И.О. полностью)

 

Реквизиты документа, удостоверяющего личность родителя (законного представителя):

 

паспорт: серия _______________ номер ____________________________________

 

выдан ___________________________________________________________________________,

 

дата выдачи ___________________________________________________________.

 

Реквизиты иного документа, удостоверяющего личность родителя (законного представителя) ______________________________________________________.

 

Реквизиты документа, подтверждающего установление опеки (при наличии) ______________________________________________________________________.

 

Язык образования_________________________________________________.

 

 

 

_______________      _____________       ____________________________________

 

(дата)                         (подпись)                                                   (Ф.И.О.)

 

Ребенок нуждается в обучении по адаптированной образовательной программе дошкольного образования (да / нет) (нужное подчеркнуть).

 

Ребенок нуждается в создании специальных условий для организации обучения и воспитания ребенка-инвалида в соответствии с индивидуальной программой реабилитации инвалида (при наличии) (да / нет) (нужное подчеркнуть).

 

Направленность  дошкольной группы__________________________________________.

 

Режим пребывания________________________________________________.

 

Желаемая дата приема________________________________________________.

 

Право на льготы (при наличии) да / нет (нужное подчеркнуть).

 

Фамилия(-ии), имя(-ена), отчество(-а) (при наличии), дата(ы) рождения ребенка (детей) (при наличии у ребенка братьев и (или) сестер, проживающих в одной с ним семье и имеющих общее с ним место жительства, обучающихся в МКДОУ, выбранном родителями (законными представителями) ____________________________________________________________________

 

___________________________________________________________________________________.

 

К заявлению прилагаю следующие документы:

 

1. _____________________________________________________________;

 

2. _____________________________________________________________;

 

3. _____________________________________________________________.

 

 

 

_______________      _____________       ____________________________________

 

(дата)                            (подпись)                                                 (Ф.И.О.)

 

 

 

С Уставом, лицензией на осуществление образовательной деятельности, образовательными программами, и другими документами, регламентирующими организацию и осуществление образовательной деятельности, права и обязанности воспитанников дошкольной организации, ознакомлен(-а).

 

 

 

_______________      _____________       ____________________________________

 

(дата)                            (подпись)                                            (Ф.И.О.)

 

С правовым актом администрации Минераловодского городского округа о закреплении образовательных организаций за конкретными территориями городского округа ознакомлен(-а).

 

 

 

_______________      _____________       ____________________________________

 

(дата)                            (подпись)                                          (Ф.И.О.)

 

Подтверждаю согласие на обработку представленных в настоящем заявлении персональных данных моих и ребенка, то есть их сбор, систематизацию, накопление, хранение, уточнение (обновление, изменение), использование, распространение (в том числе передачу), обезличивание, блокирование, уничтожение в целях получения муниципальной услуги«Прием заявлений, постановка на учет и зачисление детей в муниципальные образовательные учреждения, реализующие основную образовательную программу дошкольного образования.

 

Согласие на обработку персональных данных действует на период обучения субъекта персональных данных в образовательной организации и до истечения срока хранения личного дела либо до его отзыва.

 

_____________           _______________       ____________________________________

 

(дата)                          (подпись)                                                (Ф.И.О.)